赔偿请求人：
赔偿义务机关：
法定代表人： 职务：
请求事项：
事实与理由：
此致
××人民法院
附：国家赔偿申请书副本 份，证据目录及证据 份。
赔偿请求人签名盖章
年 月 日
【说明】
1.国家赔偿申请书是公民、法人或者其他组织对国家机关或者其工作人员行使职权时损害自己的合法权益请求赔偿时使用的文书。
2.当事人写明基本信息。（1）自然人应当写明姓名、性别、年龄、民族、住所、联系方式、身份证号码；（2）法人或者其他组织应当写明名称、住所地、法定代表人或者主要负责人的姓名、职务、联系方式。
3.请求事项写明申请国家赔偿的具体要求。
4.事实和理由写明国家机关或者其工作人员行使职权时损害自己的合法权益应予赔偿的事实根据和法律依据。
5.证据目录写明提交的所有证据。
6.申请书尾部写明日期，当事人是自然人的由本人签名，当事人是法人或者其他组织的由法定代表人或者负责人签名并加盖单位公章。