自诉人：
被告人：
案由：
诉讼请求：
事实与理由：
此致
××人民法院
附：自诉状副本 份，证据目录及证据 份。
自诉人签名
年 月 日
【说明】
1.刑事自诉状是公民对告诉才处理的案件和检察院没有提起公诉，被害人有证据证明的轻微刑事案件自行提起刑事诉讼时使用的文书。
2.当事人基本信息应当写明姓名、性别、年龄、民族、住所、联系方式、身份证号码。
3.案由及诉讼请求写明请求判处被告的罪名和刑罚。
4.事实和理由写明被告人犯罪行为的时间、地点、手段、情节和危害后果等事实与起诉的法律依据。
5.自诉状副本按对方当事人的人数提交。
6.证据目录写明提交的所有证据。
7.自诉状尾部写明日期，并由自诉人或者法定代理人签名。